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索引号: 002966183/2016-00869 公开方式: 主动公开
规范性文件登记号: BNHD13-2016-0001 发文日期: 2016-01-04
发布单位: 县人力社保局 规范性文件有效性: 有效
主题分类: 劳动就业,社会保障
关于印发《宁海县工伤保险单病种定额结算管理办法》的通知

宁人社〔2015〕107号

各定点医疗机构:

现将《宁海县工伤保险单病种定额结算管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。


宁海县人力资源和社会保障局

2015年12月23日  


宁海县工伤保险单病种定额结算管理办法

为加强工伤保险基金实时监管,规范定点医疗机构在工伤病人诊疗过程中的诊疗方案,避免各定点医疗机构间的不良竞争,控制工伤医疗费用的不合理增长,确保工伤保险基金正常运行。根据国家以及省市关于控制工伤医疗费用不合理增长相关精神及政策,结合我县实际,制定本办法。

一、管理目标

1、控制工伤医疗费用不合理增长,防止工伤保险基金流失。

2、促使定点医疗机构在保证医疗质量的前提下降低医疗成本。

3、简化社保经办机构工伤费用审核与结算程序,提高经办效率。

二、管理内容

内涵:单病种定额结算是指社保经办机构以单个病种或者单种治疗方式为结算单位与定点医疗机构结算医疗费用的方法。

病种选定原则:工伤中的常见病,诊疗规范与临床治愈标准比较明确,医疗成本易于测算,医疗质量易于监控。

纳入管理办法的单病种类别由县人力资源和社会保障行政部门确定,并根据工伤医疗费使用情况、发生率及基金运行等情况适时调整。

参保单位和工伤职工可根据伤情需要选择一家协议定点医疗机构就诊。

协议定点医疗机构应将符合单病种定额结算管理办法的工伤职工纳入单病种定额结算管理。工伤职工在治疗期间因伤情严重变化、出现严重并发症或者因工伤职工合并其他疾病,不符合单病种定额管理规定的,可向工伤保险经办机构提交书面申请,待确认后退出单病种定额结算管理。

三、医疗管理

实行首诊负责的医疗管理模式。工伤职工选择一家协议定点医疗机构急诊后,该首诊机构负有为其治疗或者转诊的责任和义务,在确保诊疗质量的前提下,不得推诿重症患者。

首诊医疗机构在患者伤情未达临床治愈或好转标准时诱导患者出院,出院之后所发生的后续医疗费用纳入首诊医疗机构单病种定额管理。

纳入单病种定额结算管理的工伤职工因本次工伤产生的所有诊疗费用均纳入该核算单位,包括入院前急诊、门诊及出院后发生的与本次工伤相关的诊疗费用。内固定材料费用根据服务协议执行。

四、监管管理

实行协议管理。工伤保险经办机构应将单病种定额结算管理纳入协议医疗机构管理之中,明确病种付费标准、病种质控要求及违规的处理措施。

定点医疗机构应按协议要求做好单病种结算管理工作,落实首诊疗责任制,不得推诿病人,不得伪造病历,不得违规变更疾病名称,不得放宽住院标准或按出院标准提前让病人出院(患者要求除外),或者让未痊愈的病人出院后,再以其他疾病办理入院治疗。

定点医疗机构和工伤职工相互串通、虚挂病床、虚开住院费骗取工伤保险基金,视情节轻重,给予教育或者罚款。构成犯罪的依法追究刑事责任。

工伤保险经办机构定时对单病种定额结算管理信息进行统计、分析,定期向县人力资源和社会保障局行政部门报告执行情况,及时解决存在的问题。工伤保险经办机构定期或者不定期对定点医疗机构单病种定额结算管理执行情况进行考核,具体考核办法由县人力资源和社会保障行政部门另行制定。
       本办法由县人力资源和社会保障局负责解释,自2016年5月1日起施行。


附录:纳入单病种定额结算管理病种

1、手指毁损伤、甲床损伤

2、手部毁损伤(掌指关节以下)或手部软组织缺损伤或手部皮肤撕脱伤

3、单纯手指骨折

4、手部骨折或肌腱损伤,手部关节囊、韧带损伤,血管、神经损伤

5、手部骨折伴肌腱损伤或神经损伤、血管损伤

6、手指不全离断伤(包括骨折、肌腱血管神经受伤)

7、手指完全离断伤或组织块完全离断伤

8、手指末节皮肤缺损

9、手部皮肤缺损

10、锁骨骨折

11、胫腓骨双骨折(内外髁骨折、三髁骨折)

12、跟骨骨折

13、取脊柱内固定

14、取肢体内固定(上肢)

15、取肢体内固定(下肢)

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