2022年7月3日5时41分许,在宁波森汇达机电制造有限公司机加车间内,一名货车司机和两名工人在卸货过程中,发生一起物体打击事故,造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(甬政发〔2011〕15号)等规定,经宁海县人民政府批准同意,成立了由县应急管理局牵头,县公安局、县总工会、强蛟镇人民政府派员组成的事故调查组,并邀请县纪委县监委机关、县检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下:
一、基本概况
(一)事故单位情况
宁波森汇达机电制造有限公司(以下简称森汇达公司),类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:宁海县强蛟镇临港开发区;法定代表人:尤**;注册资本:壹亿零捌佰万元整;成立日期:2016年10月31日;营业期限:2016年10月31日至长期;经营范围:一般项目:电工机械专用设备制造;微特电机及组件制造;机械电气设备制造;光伏设备及元器件制造;通信设备制造;机械零件、零部件加工;喷涂加工;普通机械设备安装服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目:广播电视传输设备制造;货物进出口;技术进出口;进出口代理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。
(二)事故场所情况
事故场所位于森汇达公司机加车间,事故发生地点位于机加车间下料区,下料区是专门用于货车卸货。货车长度约16.8米,宽度约2.5米,车头后侧车厢栏板距离地面高度约2.15米,装货后货物距离地面高度约3.21米。货车所装货物为镀锌方管和镀锌圆管。
事故涉及的货物是镀锌圆管,该捆镀锌圆管数量约200根,重量约为500kg;每根圆管尺寸为:长度约6米,直径约32毫米,厚壁约1毫米。
(三)其它情况
1.宁波森汇达机电制造有限公司法定代表人尤**为该公司的主要负责人。
2.货车基本情况:车牌号码:皖KV1563;车辆类型:重型半挂牵引车;所有人:界首市鸿祥运输有限公司;住址:安徽省阜阳市界首市西城深圳达实商贸城18-11号;使用性质:货运;品牌型号:欧曼牌。货车司机为朱**。
3.宁波森汇达机电制造有限公司与负责货运的朱**等(第三方公司或个人)未签订安全生产管理协议。
二、事故发生经过和事故救援情况
事故调查组通过强蛟镇派出所提供的视频监控进行调看,结合相关人员调查询问笔录,2022年7月3日5时38分许,森汇达公司员工虞**指引货车司机朱**将货车倒入公司机加车间下料区,随后开始卸货作业。虞**负责将货物挂入行车吊钩,森汇达公司员工魏**负责操作行车,朱**负责解开捆绑货物绳索扣。
5时41分许,朱**在货车驾驶室侧车厢旁将捆绑货物绳索扣逐一解开;魏**在货车副驾驶室侧操作行车;虞**从货车副驾驶室侧爬上货车车厢顶,逐一拿(甩)掉捆绑货物的绳子。当虞**走到货车车厢中后侧时,突然货车(驾驶室侧)车厢后侧的一捆镀锌圆管从车上掉落砸中朱**头部;虞**立即呼叫并查看情况,魏**则从货车另一侧走过去查看情况,发现朱**躺在地上且有血迹。随即虞**从货车车厢上下来和魏**一起跑出车间求救,两人在车间外面碰到公司焊接工周**并告知了事发情况;周**立即电话联系了安全管理员陆**,陆**立即叫他打120急救电话和110报警电话。随后公司实际控制人金**、生产副总经理葛**、机加车间主任邬**等人接到电话后赶到现场。6时左右,120急救车赶到现场,医护人员对伤者朱**进行了抢救,经抢救无效后,医护人员宣布朱**颅内出血死亡。强蛟镇派出所、县应急局和强蛟镇政府工作人员也相继赶到现场。不久公司主要负责人尤**、安全管理员陆**赶到现场。8时左右,陆**等人把死者朱**抬上殡仪馆的车送往殡仪馆。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡,直接经济损失227.1万元。分别为:人员伤亡后所支出的费用140.8万元,事故善后处理费用5.6万元,事故造成的财产损失费用80.7万元。
死者朱**,男,39岁,身份证住址:安徽省界首市陶庙镇,身份证号码:3**************9。
四、事故发生的原因及事故性质
(一)事故的直接原因
货车司机朱**在卸货过程中,未佩戴和使用安全帽,在对捆绑货物进行解绳索扣时,不慎被货车上掉下来的镀锌圆管砸中头部后导致死亡。
(二)事故的间接原因
森汇达公司安全生产主体责任不落实。
1.安全生产管理混乱。未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度;未制定卸货(安全)操作规程;未与外来单位签订专门的安全生产管理协议;未对外来单位的安全生产工作统一协调、管理,未安排专人监护,未定期进行安全检查;未监督作业人员(包括外来作业人员)佩戴和使用安全帽等必要劳动防护用品。
2.风险辨识和隐患排查治理不到位。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未如实记录事故隐患排查治理情况,并向从业人员通报。
3.安全生产教育培训不到位。未对作业人员(包括外来作业人员)进行岗前安全教育和培训;特种作业(登高作业)人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训。
(三)事故的性质
事故调查组经现场勘查,询问事故有关人员,并查阅相关材料,认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任人员及责任单位的处理建议
(一)免予追究责任的人员
朱**,货车司机,安全意识淡薄,未佩戴和使用安全帽;未有效辨识货物有掉落风险,在对捆绑货物进行解绳索扣时,站位不当,不慎被货车上掉下来的镀锌圆管砸中头部。因本人在事故中死亡,免予追究责任。
(二)建议给予行政处罚的人员和内部处理的人员
1.尤**,森汇达公司主要负责人,未正确履行企业安全生产主要负责人职责,未建立并落实本单位全员安全生产责任制;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未组织制定卸货(安全)操作规程;未组织对作业人员(包括外来作业人员)进行岗前安全教育和培训;未有效开展隐患排查,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要管理责任,建议由宁海县应急管理局依法对其作出行政处罚。
2.邬**,森汇达公司机加车间主任,未有效履行车间主任职责,卸货作业时未安排人监护,未有效开展隐患排查,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任,建议责成森汇达公司进行相应处理。
3.陆**,森汇达公司安全管理员,未有效履行安全管理人员职责,未及时组织或参与制定卸货(安全)操作规程,未组织或参与对作业人员(包括外来作业人员)进行岗前安全教育和培训,未有效开展隐患排查,对事故的发生负有责任,建议责成森汇达公司进行相应处理。
4.虞**,森汇达公司员工,在货车车厢顶进行卸货作业时未佩戴和使用安全帽、安全带等必要劳动防护用品;未及时提醒正在货车车厢旁解货物绳索扣的司机朱**注意安全,对事故的发生负有责任,建议责成森汇达公司进行相应处理。
(三)建议给予行政处罚的单位
森汇达公司未认真落实安全生产主体责任,未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未有效落实安全生产教育培训制度,对事故的发生负有责任,建议由宁海县应急管理局依法对该公司作出行政处罚。
六、事故防范和整改措施
(一)森汇达公司
1.深刻吸取此次事故教训,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度;制定卸货(安全)操作规程;应当与外来单位签订专门的安全生产管理协议;对外来单位的安全生产工作统一协调、管理,应安排专人监护,定期进行安全检查;监督作业人员(包括外来作业人员)佩戴和使用安全帽等必要劳动防护用品;作业现场应加强安全防护措施,确保执行落实到位,防止类似事故再次发生。
2.建立生产安全事故隐患排查治理制度,应当组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查公司的安全生产工作;且如实记录事故隐患排查治理情况,进一步有效开展安全生产事故隐患排查治理工作。
3.有效落实安全生产教育培训制度,加强对作业人员(包括外来作业人员)的安全生产教育培训;特种作业(登高作业)人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业,杜绝违规作业行为。
(二)强蛟镇人民政府
要加强属地安全生产监管职能,举一反三,向全镇有关单位通报此次事故,认真吸取此次事故的深刻教训,切实加强安全生产工作,深入开展安全生产事故隐患排查,做好隐患整改工作,防止类似事故再次发生。
宁波森汇达机电制造有限公司“7·3”一般物体打击死亡事故调查组
2022年9月6日