今年来，宁海县医疗保障局坚持学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，促进主题教育与医疗保障工作一体推进、深度融合。着眼于巩固完善医保制度体系，按照夯实医保发展基础、深化医保制度改革、强化医保基金监管、提升经办服务水平的工作思路，推动宁海医疗保障事业稳步发展。荣获“浙江省医保系统成绩突出集体”称号。

一、2023年工作总结

1.“清廉医保”互融互促。定期召开党风廉政专题会，签订廉政风险责任状，梳理廉政风险点，完善单位内控制度，进行廉政谈话，积极组织廉洁文化主题精品路线活动。持续打造“清风廉韵·宁好医保”品牌。

2.持续稳定基本医保参保率。降低非户籍人口参保门槛，全面推动城户籍参保工作，稳定户籍参保率在99.5%以上。持续提升医保待遇保障水平，提高城乡门诊医疗待遇，年度报销限额由4000元提高到5000元、

3.全力推进“天一甬宁保”参保。加强组织领导、强化联动协作、拓展宣传途径、强化督查考核。同时实现“天一甬宁保”一站式结算，做好待遇政策优化调整，第一时间完成追溯理赔。

4.深化实施长期护理保险试点。自试点工作开展以来，组建由专业康复医师团队构成的专业化团队、打造各护理机构的特色化项目、提升服务监管标准化水平，基本实现居家护理服务室内定位和GPS定位异常清零，全面提升长期护理保险护理服务质量。同时扩大宣传，创新站点联动，鼓励长护险定点护理服务机构积极将护理服务向基层延伸，不断提升群众满意度。

5.精准兜底医疗救助。高度重视防返贫动态监测预警和帮扶工作，建立健全防范因病致贫、因病返贫的长效机制，实施一站式医疗救助，实现信息赋能、数字跑路、动态监测，整体提升医疗救助制度的托底性保障效能。确保免缴对象100%资助。推进困难群众高额医疗费用化解，2023年化解25人，化解率达100%。

6.加强两定机构管理。完善优化两定机构准入申请机制，完成两定机构协议续签及年度考核，深化付费方式改革，做好智能审核，落实医保基金使用年度报告制度。目前，全县两定医药机构共164家。

7.深化药械集中带量采购。落实国家、省药品耗材带量采购政策，积极督促辖区内医疗机构及时完成各批次协议采购量，提高医保基金购买效能。

8.推进口腔种植医疗服务提质降费。开展漠视侵害群众利益专项治理，推进口腔种植医疗服务提质降费专项治理，促进口腔种植行业健康有序发展，平均每颗降低费用超3000元。

9.重拳打击欺诈骗保行为。搭建两定机构视频监控子平台，落实实名制监管，强化两定机构常态化监管。细化年度基金监管方案，开展重点领域专项检查，发挥社会监管员力量，营造良好社会氛围。截至2023年12月底，检查定点医药机构164家，处理定点医药机构55家，其中行政处罚3家。建立医保基金使用管理联管联控机制，针对医保基金监管多部门协作机制中的堵点、不流畅环节，由县派驻纪检组牵头，重新梳理各部门职责，做好行刑衔接。今年以来，共享信息288条，排摸出可疑违规信息100条，移送公安6件。

10.稳步推进异地就医结算全域覆盖。积极开展全省异地就医直接结算政策集中宣传月活动，继续扩大异地就医医疗机构范围，新增一家纳入一家，覆盖率100%，推进“双通道”药店开通异地购药结算。扩大跨省门诊慢特病结算医疗机构范围，开通家数达到7家。 

11.加大推广移动支付应用范围。做好线上线下充分融合的医保便民支付体系，实现医保便民支付闭环管理，支持医保定点机构接入医保移动支付功能，打通看病购药医保结算“最后一米”。目前，全县已开通5家定点医疗机构。

12.加快推动数字化转型升级。积极推动医保服务“一网通办”“一地创新、全省共享”机制改革，推进政务服务事项简表单、减材料、优流程，加强总结提炼，积极报送“领跑者”做法。今年以来，“ 生育津贴支付 ”“ 住院费用报销 ”“生育医疗费支付”3条被采纳为全省创新工单。

13.激活基层经办末梢。全面建成“1+18+N”医保经办服务体系，实现21项高频业务下沉乡镇（街道）、8项高频业务下沉到村（社区）、5项高频业务覆盖农商银行，打造“15分钟医保服务圈”，推动医保经办标准化、规范化，打通医保服务群众“最后一公里”。

14.打造标准化经办窗口。优化服务大厅环境，推出“无声叫号”服务，设置等候休息区、自助服务区、茶水室、母婴室等功能区块，提升群众办事体验。进行适老化改造，配备办事样表模板、老花镜、饮水机等便民设施。 

15.前移意外伤害审批。委托医院全程把关意外伤害核实，有效打通服务群众的“最后一公里”。截至2023年12月底，医院钉钉上传案件共8214件，其中参保人自费结算2608件。

二、2024年工作思路

1.聚焦“共富裕”，以新思路完善制度体系。进一步完善基本医疗保障机制和多层次医疗保障制度体系，稳定医保参保覆盖面，确保应保尽保，困难人员应免尽免，扩大生育保险覆盖面。积极推进普惠型商业医疗保险，加大长期护理保险制度推广力度。做实“1+18+N”三级经办服务体系。

2.聚焦“走前列”，以新举措纵深推进改革。形成“三医联动”整体合力，继续深化医保支付方式改革，做好药品和医用耗材集中带量采购落地实施、国谈药品“双通道”管理等工作，有序开展口腔种植服务综合治理。推进定点医药机构“互联网+医保”移动支付服务。

3.聚焦“防风险”，以新办法提升监管效能。构建“不能骗”“不敢骗”和“不想骗”的医保生态环境，持续加大基金监管力度，加强定点机构协议管理，巩固多方协作机制，借助第三方信息化、大数据等技术手段提升医保基金使用监管效能，用好视频监控云平台。健全完善基金监管行政执法工作制度，提升监管合力，推进社会监督群防群治。

4.聚焦“强党建”，以新载体推进高质量发展。充分发挥医疗保障在经济社会中保民生、促稳定的作用。深化主题教育成果，全面落实“联镇街入村社”活动，持续推进“医保大讲堂”活动，健全内控管理制度，打造“清风廉韵·宁好医保”品牌。