2024年8月7日21时17分许，宁波禾采医疗器械有限公司在厂区内进行吹塑机维修(更换模具)作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定，经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、桃源街道办事处派员组成的事故调查组，并邀请县纪委县监委机关、县检察院派员参加，同时特邀相关专业技术人员参与事故原因调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料，对事故发生的原因进行分析，经事故调查组讨论研究，形成以下调查报告。

经调查认定，宁海桃源宁波禾采医疗器械有限公司“8·7”一般机械伤害事故是一起因员工违反操作规程造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

宁波禾采医疗器械有限公司，类型：有限责任公司(台港澳法人独资)；住所：浙江省宁海县经济开发区科技工业园区；法定代表人：尤*来；注册资本：叁佰万美元；成立日期：2002年11月28日；经营范围：许可项目：第二类医疗器械生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：第一类医疗器械生产；家具制造；智能家庭消费设备制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故相关个人概况

尤*兴，男，汉族，身份证号：330*************74，身份证住址：浙江省宁海县桃源街道上山尤村***组***号，时任宁波禾采医疗器械有限公司总经理。

（三）事故发生单位安全管理情况

事故发生单位 

宁波禾采医疗器械有限公司

该公司已制定吹塑机安全操作规程，对作业人员也进行了安全生产教育培训，但教育培训流于形式，未有效提升作业人员安全意识；隐患排查和设备维护保养不到位，对使用的吹塑机长期未进行维护保养，同时也未及时发现PGB110L型中空成型机液压驱动系统的液控阀（电磁阀）出现漏油现象。

（四）事故发生经过

2024年8月7日19时43分许，宁波禾采医疗器械有限公司吹塑车间主任陈*龙独自一人开始在车间给5号吹塑机更换模具。21时15分，陈*龙在没有关闭5号吹塑机动力源的情况下，进入吹塑机左右模之间安装调整机器上部模头。21时17分37秒，5号吹塑机左右模突然合拢，将陈*龙胸腹部夹住。21时34分，在4号吹塑机旁作业的工人吕*海发现陈*龙被夹并已失去意识，上前查看后立即打电话给公司相关负责人，后公司负责人拨打了120和110求救。

（五）事故现场勘验情况

（六）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失223.87万元。

死者陈*龙，男，汉族，38岁，身份证住址：浙江省宁海县前童镇岭南村岭南***组***号，身份证：330*************16。

（七）其他情况

1.县气象局提供数据：2024年8月7日21时17分许桃源晴到多云，无降水，气温29.2度，湿度85%，风速1.9m/s。

2.专业技术人员经现场勘查并分析得出结论：

（1）设备处于不安全状态：维护保养不当,PGB110L型中空成型机液压驱动系统的液控阀（电磁阀）应该定期清洗，但事故企业从2011年购买至今，使用了13年，未见液控阀（电磁阀）清洗和更换记录，因设备使用时间较长及油污作用，液控阀（电磁阀）出现漏油现象。当作业人员陈*龙在安装模具和模头时，因其未完全切断设备合模动力源，加上液控阀（电磁阀）漏油，导致开合模不可控，致使左右模意外合拢，夹住作业人员身体致其死亡。

（2）违章作业：作业人员陈*龙在安装模具和模头时，违章作业，没有关闭所有动力源，且站在左右模之间安装调整模头，吹塑机意外合模，夹住身体致其死亡。

3.该公司提供的《PGB110L吹塑机安全生产操作规程》中：（1）吹塑机安全生产通则的第2点：任何生产异常的处理必须等待在设备停止运转后，关闭动力输出源（马达/电机），及其其他动力源，必要时需要关闭设备电源，方可进行。（2）吹塑机安全生产须知的第5点：机器运转时，严禁将身体任何部位伸入关闭的安全门内；把手伸入模具前先将安全门打开；检查、修理时如上半身进入两模板中间，应关掉油泵；无论什么场合，整个身体进入两模板时都应先切断电源。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

宁海县社会联动平台于2024年8月7日22时03分47秒收到的报警求救，社会联动平台于2024年8月7日22时06分48秒派单给公安、应急、急救中心、桃源街道办事处等部门。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，桃源街道办事处和相关职能部门在规定时间，按规定程序进行应急处置，各相关单位和人员在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动。经评估，本次事故整个应急处置过程响应迅速、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

（三）应急响应及善后评估

事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后，县委县政府高度重视该事故的善后处理工作，由桃源街道办事处牵头负责善后处理工作，目前善后处理工作已完毕。此起事故应急响应及时、组织指挥有效、善后处理平稳有序。

三、事故原因分析

事故调查组通过事故现场勘查以及问询相关人员。经综合分析后认定：

（一）直接原因分析

死者陈*龙安全意识淡薄，违反《PGB110L吹塑机安全生产操作规程》,在没有关闭吹塑机动力源情况下，违规站在左右模之间安装调整模头，吹塑机意外合模时将其身体夹住致死，是此起事故的直接原因。

（二）间接原因分析

1.宁波禾采医疗器械有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效开展生产安全事故隐患排查治理和设备维护保养工作，吹塑机（PGB110L）液控阀（电磁阀）长期未进行有效维护保养出现漏油，导致吹塑机合模不可控；未有效开展作业人员安全生产教育培训，致使员工出现违章作业现象，是此起事故的间接原因。

2.宁波禾采医疗器械有限公司总经理尤*兴，未有效履行安全生产管理职责，未有效组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故的间接原因。

四、对责任单位和责任人的处理建议

（一）死者陈*龙安全意识淡薄，违反《PGB110L吹塑机安全生产操作规程》,在没有关闭吹塑机动力源情况下，违规站在左右模之间安装调整模头，吹塑机意外合模时将其身体夹住致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于其本人在此起事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）宁波禾采医疗器械有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效开展生产安全事故隐患排查治理和设备维护保养工作，吹塑机（PGB110L）液控阀（电磁阀）长期未进行有效维护保养出现漏油，导致吹塑机合模不可控；未有效开展作业人员安全生产教育培训，致使员工出现违章作业现象，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。

（三）宁波禾采医疗器械有限公司总经理尤*兴，未有效履行安全生产管理职责，未有效组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予相应行政处罚。

五、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故再次发生，提出以下防范整改措施建议：

（一）严格落实企业安全生产主体责任。宁波禾采医疗器械有限公司应当认真汲取事故教训，一是认真落实安全生产主体责任，及时完善本单位的安全生产管理、设备维护保养等相关制度，并进行有效落实，提高安全设施的改造升级，从本质上提升安全生产保障措施；二是加大安全生产隐患排查治理力度，及时发现和整改设备存在的隐患，并认真做好台账记录，及时发现并坚决制止违章行为，从强化管理上提升安全管理的水平；三是加强员工的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全防护意识，强化对从业人员的安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规定。

（二）着力提升行业综合监督管理力度。宁海县应急管理局应当切实履行安全生产综合监督管理职责，向各乡镇街道（园区）通报此次事故，加强对同类型企业的安全生产监督管理工作。严格按照监管工作流程，有针对性的提升检查全面性，围绕企业安全生产主体责任落实、安全生产资金投入、设备维护保养、安全生产教育培训、隐患排查治理等方面，进一步加强监督执法力度，坚决防范类似事故再次发生。

（三）有力提升属地管理能力。桃源街道办事处要加强属地安全生产监管职能，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，采取有效措施落实属地监管责任。按照职能职责加大对辖区内工贸企业的日常检查力度，紧盯企业存在问题隐患和薄弱环节，开展安全生产风险研判及时掌握企业动态，严防各类事故的再次发生。

宁海桃源宁波禾采医疗器械有限公司“8·7”一般机械伤害事故调查组

（宁海县应急管理局代章）                            

2024年9月3日