2024年1月29日18时许,宁海县永坚混凝土有限公司在长街镇亭港路进行混凝土泵送作业时发生一起触电事故,造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(甬政发〔2011〕15号)等规定,经宁海县人民政府批准同意,成立了由县应急管理局牵头,县公安局、县住建局、县总工会、长街镇人民政府、县供电公司派员组成的事故调查组,并邀请县纪委县监委机关、县检察院派员参加,同时特邀电气专家参与事故原因调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料,对事故发生的原因进行分析,经事故调查组讨论研究,形成以下调查报告。
经调查认定,宁海长街永坚混凝土有限公司“1·29”一般触电事故是一起因员工操作不当造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位基本情况
宁海县永坚混凝土有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:浙江省宁波市宁海县跃龙街道望府村;法定代表人:陈*帮;注册资本:壹仟万元整;成立日期:2016年06月28日;经营范围:混凝土、水泥预制品制造、加工、销售,砂浆加工;道路货运经营(在许可证有效期限内经营)。(除依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
资质类别及等级:预拌混凝土专业承包不分等级。
(二)事故相关单位概况
1.浙江长平建设有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所: 浙江省宁波市宁海县跃龙街道外环东路***号***室;法定代表人:陈*勇;注册资本:伍仟万元整;成立日期:2020年08月18日;经营范围:各类工程建设活动;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;建筑劳务分包;建设工程设计(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。一般项目:土石方工程施工;园林绿化工程施工(凭有效资质证书经营);对外承包工程;(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
资质类别及等级:钢结构工程专业承包叁级。
2.浙江卫信工程管理有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:浙江省杭州市余杭区南苑街道九洲大厦***室;法定代表人:冯*利;注册资本:壹仟零捌万元整;成立日期:2018年12月21日;经营范围:工程监理服务;工程项目策划、工程造价咨询、招标代理、项目管理;政府采购代理及咨询。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级。
(三)事故相关个人概况
1.陈*帮,男,汉族,身份证号:330**************6,身份证住址:浙江省宁海县长街镇青珠村***号,系宁海县永坚混凝土有限公司的法定代表人。
2.龙*和,男,苗族,身份证号:522**************3,身份证住址:贵州省松桃苗族自治县正大乡盘塘村***组,系宁海县永坚混凝土有限公司混凝土泵车操作员。持有有效B2机动车驾驶证和混凝土泵车操作建筑机械行业职业技能培训合格证。
(四)工程项目承包概况
1.事故工程情况
2023年3月25日,浙江长平建设有限公司(甲方)与宁海县永坚混凝土有限公司(乙方)签订《预拌混凝土买卖合同》,合同约定:1.合作内容:甲方因承建工程需要,向乙方购预拌混凝土,由乙方运输。2.交货方式:乙方预拌混凝土,由乙方用混凝土搅拌运输车将混凝土送至工地,按甲方指定地点卸料。3.责任和义务:(1)甲方应加强施工现场的安全生产管理,有权监督乙方在供混凝土过程中的不安全行为。在施工现场由甲方因素造成的安全生产事故由甲方承担事故责任。(2)乙方进入甲方的施工现场,应服从甲方的安全生产管理,严格执行安全操作规程。若乙方不遵守现场的安全管理所发生的安全事故,或违章作业,由乙方承担事故责任。
2.其他工程情况
(1)施工工程名称:锦望府住宅小区项目绿化景观及市政附属工程。工程地点:宁海县长街镇元昌小区北侧。工程发包方为宁波明城置业有限公司,承包方为浙江长平建设有限公司。双方于2022年9月18日签订《锦望府住宅小区项目市政附属工程施工承包合同》。
(2)监理工程名称:锦望府住宅小区建设工程监理合同。委托方为宁波明城置业有限公司,监理人为浙江卫信工程管理有限公司,签订时间为2020年8月15日。
(五)事故发生单位安全管理情况
事故发生单位
宁海县永坚混凝土有限公司
该公司制定了泵车安全操作手册,并定期给全体操作人员进行设备安全操作培训。但未对本公司混凝土泵车车辆在采购方项目工地内运输使用过程中的安全生产工作统一协调、管理;未督促、检查车辆运输使用中的安全生产工作。
(六)事故发生经过
2024年1月29日15时许,宁海县永坚混凝土有限公司泵车驾驶员龙*和驾驶泵车浙B·2R115来到长街镇亭港路,并将车辆停放在锦望府西大门西侧机动车道上。龙*和停稳车辆后,操作控制臂架移动升高跨过路边高压线(大祝E244线7号杆与大祝E244线8号之间),将车内的混凝土直接泵至浇筑点(锦望府西大门沿街店铺路面)。浙江长平建设有限公司工人刘*、陈*振、朱*霞等人对泵送的混凝土进行浇筑作业。17时50分许,浇筑作业结束,刘*问龙*和借来泵车上的水枪对地面道路进行冲洗,同一时间龙*和利用遥控盘操作进行回收臂架,操作过程中发生失误以致高压线对臂架放电,导致正在使用水枪的刘*发生触电。周边工人发现该情况后立即拨打了110和120求救,并参与抢救。
(七)事故现场勘验情况
(八)人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡,直接经济损失178万元。
死者刘*,男,汉族33岁,身份证住址:安徽省涡阳县马店镇小刘行政村小刘自然村***号,身份证号码:341**************9,系浙江长平建设有限公司员工。
(九)其他情况
1.县气象局提供数据:长街1月29日18时小雨天气,雨量0.5毫米,气温8.6度,湿度88%。
2.县供电公司提供情况说明:2024年1月29日17时56分57秒,110千伏长街变10千伏母线出现接地信号。
3.《泵车安全操作手册》4.3.4:泵车体距10KV电线最小安全距离3m。
4.涉事车辆车牌:浙B·2R115,车辆类型:重型非载货专项作业,所有人:宁海县永坚混凝土有限公司,车辆检验有效期至2024年11月。
5.事发时,泵车停放位置及高压线所处位置均在建筑红线外。
6.电气专家经现场勘查并分析得出结论:(1)路边电线杆为双回路裸线布设的10KV高压线,根据GB26859-2011《电力安全工作规程》〈电力线路部分〉的规定:9.7.11规定在电力设备附近进行起重作业时,起重臂架,吊具、辅具、钢丝绳及吊物与架空线及其他带电体最小安全距离10KV为3米。(2)当时天下着雨,增加空气湿度,因天气湿度、雨水、灰尘等各种原因会增加对靠近带电导线物体的放电距离。(3)现场检查泵车臂架第4节至第5节转弯臂有明显的电弧放电现象存在黑斑。死者刘*手掌内侧明显电击伤。(4)结合上述情况分析,当天天气下雨,泵车作业完成作业时天色已晚,视线差,泵车操作员在操作臂架的回收工作时,没有避开高压线,且未保持在10KV导线足够的安全距离外进行回收臂架操作,以致高压线对臂架放电,加上泵车本身就是一个铁罐子,本身靠几个橡胶轮子能增加的绝缘也随着雨水的存在也减弱,导致正在使用泵车水枪的刘*触电死亡。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
宁海县社会联动平台于2024年1月29日18时05分22秒收到的报警求救,社会联动平台于2024年1月29日18时14分35秒派单给公安、应急、住建、急救中心、长街镇人民政府等部门。
(二)事故现场应急处置情况
公安、应急、住建、急救中心、长街镇人民政府等部门赶到现场后,立即组织开展应急救援工作,救护人员赶到现场后将刘*送往宁海县第一医院进行抢救,后经抢救无效宣告死亡。
(三)应急响应及善后评估
事故调查组对事故应急处置复盘评估认为,事故发生后县委县政府高度重视该事故的善后处理工作,由长街镇人民政府负责认真做好事故死亡人员家属接待及安抚、赔偿等调解工作,目前善后处理工作已完毕。此起事故应急响应及时、组织指挥有效、善后处理平稳有序。
三、事故原因分析
事故调查组通过事故现场勘查以及问询相关人员。经综合分析后认定:
(一)直接原因分析
泵车司机龙*和安全意识不足,无视光线昏暗、雨天潮湿等不利的现场作业条件,盲目进行回收臂架作业,操作失误引发高压线对臂架产生放电,从而导致正在使用泵车水枪的刘*发生触电死亡,是此起事故的直接原因。
(二)间接原因分析
1.宁海县永坚混凝土有限公司安全生产主体责任落实不到位,未对本公司混凝土泵车车辆在采购方项目工地内运输使用过程中的安全生产工作统一协调、管理;未督促、检查车辆运输使用中的安全生产工作,未对从业人员进行有效的安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,是此起事故的间接原因。
2.宁海县永坚混凝土有限公司法定代表人陈*帮,未有效履行安全生产管理职责,未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训,是此起事故的间接原因。
四、对责任单位和责任人的处理建议
1.宁海县永坚混凝土有限公司安全生产主体责任落实不到位,未对本公司混凝土泵车车辆在采购方项目工地内运输使用过程中的安全生产工作统一协调、管理;未督促、检查车辆运输使用中的安全生产工作,未对从业人员进行有效的安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,对事故发生负有责任,建议由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。
2.宁海县永坚混凝土有限公司法定代表人陈*帮,未有效履行安全生产管理职责,未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训,对事故发生负有责任,建议由应急管理部门依法给予相应行政处罚。
五、事故整改和防范措施
为深刻吸取事故教训,举一反三,有效防范和坚决遏制类似事故再次发生,提出以下防范整改措施建议:
(一)严格落实企业安全生产主体责任。宁海县永坚混凝土有限公司要痛定思痛,在全公司范围内通报该起事故发生情况和教训,对涉事司机龙*和依据公司内部管理规定进行处理,并进行全员安全生产再教育再强化的集中培训;规范泵车操作规程;严格落实风险隐患排查治理制度,及时消除安全生产隐患,从根本上防范化解重大安全风险,杜绝事故发生。
(二)进一步强化安全生产管理水平。浙江长平建设有限公司应立即对所有从业人员和外包项目服务人员通报此次事故情况,进一步完善安全生产制度,加强现场作业的安全管理和培训教育,督促员工及进入现场的外来人员认真落实遵守各项安全管理要求,落实作业现场各项安全防护措施,及时消除生产安全事故隐患。
(三)着力提升行业监管力度。宁海县住建局应进一步加强对住建项目施工现场的安全生产监督管理工作,及时发现并消除生产安全事故隐患,加强对项目施工现场运输车辆使用的监督管理,防止类似事故再次发生。
(四)有力提升属地管理能力。长街镇人民政府要加强属地安全生产监管职能,向辖区内有关单位通报此次事故,认真吸取此次事故的深刻教训,切实加强安全生产工作,深入开展安全生产事故隐患排查,做好隐患整改工作,建立长效机制,防止类似事故再次发生。