2024年6月2日16时许，宁海县宁东18-E1地块工程项目工地在外墙修补作业施工时，发生一起一般高处坠落事故，造成 1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)、宁波市  人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(甬政发〔2011〕15号)等规定，经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县住建局、 县总工会、力洋镇人民政府、宁波南部滨海经济开发区管委会派 员组成的事故调查组，并邀请县纪委县监委机关、县检察院派员  参加，同时特邀相关专业技术人员参与事故原因调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料，对事故发生 的原因进行分析，经事故调查组讨论研究，形成以下调查报告。

经调查认定，宁海力洋宁东18-E1地块工程项目工地“6 ·2” 一般高处坠落事故是一起因员工违反安全技术规范造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位基本情况

1、北京纽约建设发展有限公司，类型：有限责任公司(法人独资);住所：北京市房山区长阳万兴路86号D-232;  法定代表人：王*成；注册资本：21500万元；成立日期：2007年 06月15日；经营范围：经营范围包括施工总承包；专业承包； 劳务分包；园林绿化服务；工程技术咨询(中介除外);工程造 价咨询(中介除外);销售建筑材料；技术开发、技术转让、技 术服务、技术推广；工程设计、工程勘察。(市场主体依法自主 选择经营项目，开展经营活动；工程设计、工程勘察以及依法须 经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)

2、北京纽约建设发展有限公司宁波分公司，类型：有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资);住所：浙江省余姚市泗门镇大庙周村皇封桥乐城路诸家四弄6号；法定代表 人：王*成；成立日期：2018年06月：04日；经营范围：房屋建筑工程施工总承包；起重设备安装工程专业承包。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)事故相关单位概况

1、贵州鲸黔劳务有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股);住所：贵州省贵阳市云岩区威清路***号*** 幢***层***号；法定代表人：胡*胜；注册资本：玖仟捌佰万元整；成立日期：2007年9月11日；经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可 (审批)的，经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的，市场主体自主选择经营。(建筑劳务承包；建筑工程咨询服务；室内外装修；水利水电，市政工程，园林工程设计与施工；工程劳务分包；建材加工。(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。

2、宁波市天正工程咨询有限公司，类型：有限责任公司(自 然人投资或控股);住所：浙江省江北区洪塘镇洪塘中路；法定 代表人：罗*强；注册资本：陆佰万元整；成立日期：2004年3 月17日；经营范围：许可项目：工程造价咨询业务；建设工程监理；水利工程建设监理；单建式人防工程监理(依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以 审批结果为准)。一般项目：工程管理服务；政府采购代理服务； 招投标代理服务；建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务； 建筑材料销售；企业管理咨询(除依法须经批准的项目外，凭营 业执照依法自主开展经营活动)。

3、浙江精安建设工程有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股);住所：浙江省台州市温岭市城东街道万昌中路 ***号青商大厦***室(2)(仅限办公用);法定代表人：李*波；注册资本：5,000万(元);成立日期：2020年9月30日； 营业期限：2020-09-30 至无固定期限；经营范围：许可项目： 建设工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程设计；施工专业作 业(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动， 具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；消防器材销售；专业设计服务；消防技术服务；工程管理服务；住宅水电安装维护服务；土 石方工程施工；林业有害生物防治服务；林业专业及辅助性活动； 智能农业管理；农林牧渔专用仪器仪表销售；林业机械服务；林 业产品销售；农、林、牧、副、渔业专业机械的销售；木材销售； 树木种植经营；建筑材料销售(不含沙、砂)(除依法须经批准 的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

(三)事故相关个人概况

1、王*成，男，回族，身份证号：110**************7, 身份证住址：北京市门头沟区大峪坡头西街***排***号，时任北京纽约建设发展有限公司法定代表人。

2、张*堂，男，汉族，身份证号：372**************6,  身份证住址：山东省东明县大屯镇张街行政村张街村***号，时任北京纽约建设发展有限公司承包的宁东18-E1地块项目工地现场负责人。

3、徐*强，男，汉族，身份证号：330**************6,  身份证住址：浙江省磐安县玉山镇黄里村***号，时任贵州鲸黔劳务有限公司派驻宁东18-E1地块项目工地施工管理人员。

4、潘*良，男，汉族，身份证号：330**************3, 身份证住址：浙江省磐安县尖山镇岭西村川塘***号，时任贵州鲸黔劳务有限公司派驻宁东18-E1地块项目现场主要负责人。

( 四)工程项目承包概况

1.施工工程情况

2019年12月发包人：宁海宁昂地产有限公司与承包人：北京纽约建设发展有限公司签订《施工总承包工程合同》(合同编 号：40-KF-JA-2019-023),工程名称：宁东18-E1地块工程，承包范围：宁东18-E1地块施工图纸设计范围内除发包人指定分 包工程、材料、设备外的全部建筑及安装工程。合同约定双方于本项目施工图全部出图后60天内完成工程量重新计量工作，签订补充协议重新确定合同价款。

2020年7月承包人：北京纽约建设发展有限公司宁波分公司与分包人：贵州鲸黔劳务有限公司签订《宁东18-E1地块项目 二标段扩大劳务分包合同》(合同编号：NY-HD-NHE1(1-6)-LW-2020/07-01),工程名称：宁东18-E1地块项目二标段，工 程地址：宁波市宁海县，环岛西路东侧、瀛洲路西侧、烟涛西路 南侧、环岛南路北侧。承包方式：本工程采用扩大劳务分包的承 包方式，包括但不限于人工费、机械/机具费、周转材料、消耗 性材料及全部辅助材料、施工机具、小型电动工具与手持工具等。 分包人负责所有安全、质量、文明施工、现场施工管理等相关工 作，并按照国家有关规定承担工程竣工后保修期内的全部保修工作。在工程现场行使施工总协调职责，协调、配合本工程自开工 至粗装验收过程中所有分包单位承包项目的施工。

2020年9月发包人：宁海宁昂地产有限公司与承包人：北京纽约建设发展有限公司签订《中昂 · 宁海新天地E1 地块施工 总承包合同》(合同编号：39-KF-JA-2020-010), 工程名称：

宁东18-E1地块工程，承包范围：宁东18-E1地块施工图纸设计 范围内除发包人指定分包工程、材料、设备外的全部建筑及安装 工程。本合同为固定总价包干合同，含税总价为人民币：(大写) 贰亿柒仟陆佰肆拾捌万陆仟柒佰陆拾陆元柒角肆分，其中不含税 金额为人民币：(大写)贰亿伍仟叁佰陆拾伍佰万柒仟伍佰捌拾 肆元壹角柒分，增值税金额为人民币：(大写)贰仟贰佰捌拾贰 万玖仟壹佰捌拾贰元伍角柒分，增值税率为9%。

2023年2月发包人：宁海宁昂地产有限公司与承包人：浙 江精安建设工程有限公司签订《宁海新天地18-E1地块外墙涂料 工程分包合同》(合同编号：HD-NHE1-KF-JA-2022-33), 工 程 名称：宁海新天地18-E1地块外墙涂料工程，承包范围不包括事 发时的外墙修补作业内容。

2.监理工程情况

2020年2月委托人：宁海宁昂地产有限公司与监理人：宁波市天正工程咨询有限公司签订了《中昂宁海新天地项目18-E1、E2、G地块建设工程监理合同》(合同编号：40-KF-QQ-2020-022)。 工程名称：宁海宁东(18-E1、E2、G)地块工程监理，工程地点： 位于宁海县南湾开发区力洋镇金海路与在建瀛洲路交汇处，工程规模：18-E1、E2、G地块总建筑面积约399919.47平米。

( 五 )事故发生单位安全管理情况

事故发生单位

北京纽约建设发展有限公司

该公司在工程分包方面管理混乱，存在违法分包现象；虽制订有组织机构架构图，也明确有各自岗位人员的安全生产职责， 但实际到岗履职人员不足，存在专职安全员、项目技术负责人从事岗位与现场实际不符等情况；对作业人员进行了三级安全教育，但三级安全交底流于形式，未有效开展作业人员安全生产教育培训；隐患排查不到位，未及时发现工人违规使用座板式单人 吊具的安全隐患。

( 六)事故发生经过

事发前贵州鲸黔劳务有限公司施工管理人员徐*强向冯*成(系浙江精安建设工程有限公司的班组长)借用其公司的吊篮修补外墙，冯*成主动提出修补外墙的工作让他来做以抵其班组工人在生活区的房租。2024年6月2日中午12时许，冯*成联系贵州鲸黔劳务有限公司施工管理人员徐*强，让他找一个小工帮忙递料，他准备下午在宁东18-E1地块项目二期工程2号楼(9 幢)南侧3-6层修补外墙，徐*强遂找来公司小工吴*莲给冯光成帮忙干活。当时由冯*成使用座板式单人吊具的方式进行外墙修补，吴*莲3-6层往返递送涂料。下午16时许，吴*莲在返回6层作业途中听到一声重物坠落的声音，待其到达6层，在窗口未发现冯*成悬挂的工作绳(俗称：安全主绳),她跑到窗口往下看，发现冯*成仰面躺在2号楼(9幢)商铺的屋面上，工作绳(俗称：安全主绳)已经全部脱落到地面。吴*莲见状立即联系了徐*强，徐*强到达现场后立即拨打120和110求救。

(八)人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失125.76万元。

死者冯*成，男，汉族，53岁，身份证住址：湖北省房县 中坝乡坝村***组***号，身份证：422**************4。

(九)其他情况

1.县气象局提供数据：2024年6月2日16时许力洋多云到 阴，无降水，气温23度，湿度50%。

2.宁波市天正工程咨询有限公司在2024年5月16日向北京 纽约建设发展有限公司发过编号为安101的《监理工程师通知 单》,发现2#楼外墙涂料作业人员采用安全绳吊装作业，要求立即停止该作业且进行安全教育。

3、经询问相关当事人证实死者冯*成为浙江精安建设工程有限公司员工，事发当天修补外墙的施工为徐*强与冯*成私下 达成协议，以当天修补外墙的工时费抵其班组在该工地的房租， 未经过公司同意私自施工。

4.专业技术人员经现场勘查并分析得出结论：

作业人员违规在外墙高处作业时使用座板式单人吊具(违反《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第5.2.9条第2点“高处作业不得使用座板式单人吊具”),且其在使用坐板式  单人吊具时，挂点装置违规设置在水管上(违反《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》第4.1.5条“严禁利用屋面砖混砌筑  结构、烟囱、通气孔、避雷线等结构作为挂点装置”),同时坠落保护系统失效(违反《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》 第4.3.1条“每个作业人员应单独配置坠落保护系统”)。

5.经询问事发时现场相关目击人员，证实事发后伤者冯*成仰躺在2号楼(9幢)商铺的屋面上，头朝东，脚朝西，尚有呼吸，其身上绑有安全带，工作绳已经脱落，另外自锁器卡扣未锁在柔性导轨(俗称：安全副绳)上，自锁器散落在其身边。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

宁海县社会联动平台于2024年6月2日16时26分47秒收到的报警求救，社会联动平台于2024年6月2日16时28分37 秒派单给公安、应急、急救中心、力洋镇人民政府等部门。

(二)事故现场应急处置情况

公安、应急、急救中心、宁波南部滨海经济开发区管委会、 力洋镇人民政府等部门赶到现场后，立即组织开展应急救援工作，后伤者经抢救无效宣告死亡。

(三)应急响应及善后评估

事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后县委县政府高度重视该事故的善后处理工作，由宁波南部滨海经济开发区管委会牵头负责善后处理工作，目前善后处理工作已完毕。 此起事故应急响应及时、组织指挥有效、善后处理平稳有序。

三、事故原因分析

事故调查组通过事故现场勘查以及问询相关人员。经综合分 析后认定：

(一)直接原因分析

1.死者冯*成安全意识淡薄，擅自采用施工现场禁止使用的座板式单人吊具进行外墙修补作业，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 第5.2.9条第2点“高处作业不得使用座板式单人吊具”,且其在作业时，工作绳未有效绑扎至楼顶， 作业时工作绳脱落，同时坠落保护系统失效(自锁器未可靠连接),造成冯*成坠落，是此起事故的直接原因。

(二)间接原因分析

1.北京纽约建设发展有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未有效开展生产安全事故隐患排查治理工作，未及 时发现工人违规使用座板式单人吊具作业；未有效开展作业人员 安全生产教育培训，是此起事故的间接原因。

2.北京纽约建设发展有限公司法定代表人王*成，未有效履 行安全生产管理职责，未有效组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故的间接原因。3.贵州鲸黔劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，存在管理上的漏洞，出现作业人员随意变更情况； 未有效开展作业人员安全生产教育培训；未有效开展生产安全事 故隐患排查治理工作，未及时发现工人违规作业，是此起事故的间接原因。

4.贵州鲸黔劳务有限公司现场主要负责人潘*良未有效履行

安全生产管理职责，未有效组织建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故的间接原因。

四、对责任单位和责任人的处理建议

(一)死者冯*成安全意识淡薄，擅自采用施工现场禁止使用的座板式单人吊具进行外墙修补作业，且其在作业时，工作绳未有效绑扎至楼顶，未安全合理运用坠落保护系统，对事故的发生负有直接责任。鉴于其本人在此起事故中死亡，建议免予责任追究。

(二)北京纽约建设发展有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未有效开展生产安全事故隐患排查治理工作，未及时发现工人违规使用座板式单人吊具作业；未有效开展作业人员安全生产教育培训，对事故发生负有责任，建议由应急管理部 门依法给予相应的行政处罚。

(三)北京纽约建设发展有限公司法定代表人王*成，未有效履行安全生产管理职责，未有效组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任， 建议由应急管理部门依法给予相应行政处罚。

(四)贵州鲸黔劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，存在管理上的漏洞，出现作业人员随意变更情况；未有效开展作业人员安全生产教育培训；未有效开展生产安全事故隐患排查治理工作，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予相应行政处罚。

(五)贵州鲸黔劳务有限公司现场主要负责人潘*良未有效履行安全生产管理职责，未有效组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任， 建议由应急管理部门依法给予相应行政处罚。

五、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故再次发生，提出以下防范整改措施建议：

(一)严格落实企业安全生产主体责任。1.总包单位北京纽约建设发展有限公司应当认真汲取事故教训，举一反三，认真履行生产经营单位安全生产主体责任，要完善并严格执行以安全责任制为重点的各项规章制度，开展内部自查，杜绝违法分包，层层转包等现象，对于此次事故中公司管理人员存在的问题，内部进行处理，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人；强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为；严防落实风险隐患排查治理制度，对工程进行全面排查、检验评估，及时消除安全生产隐患，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。2.劳务分包单位贵州鲸黔劳务有限公司应当认真汲取事故教训，举一反三，认真履行生产经营单位安全生产主体责任，加强现场安全管理，查漏补缺，堵上管理上的漏洞，防止出现因管理上的疏忽而导致事故的发生。