类别： （空） 编号： （空）
宁海县第十九届人民代表大会第三次会议代表建议
标 题：关于在县域内开展安宁疗护服务探索的建议
代表姓名：奚琼霄
编组所在乡镇、街道：桃源街道
建议内容：
1、基本情况
为深入贯彻落实党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实健康中国和积极应对人口老龄化国家战略，以构建“预防、治疗、照护”三位一体的老年健康服务体系为目标，建立以机构为主导，社区和居家为基础，优势互补、衔接紧密的安宁疗护服务体系，改善临终患者生命质量，夯实全生命周期健康服务的最后一环，提高全省老年健康服务整体水平。
安宁疗护（又称临终关怀），是指由医生、护士、社工、志愿者、心理师和理疗师等多专科人员组成的团队，对无法治愈、存活期限不超过6个月的临终患者，不以延长临终患者生命为目的，而为减轻临终病人的身心痛苦，满足病人各类需求，维护其最后的人格尊严，同时给予病人家属精神上的支持。它强调“五全”照顾，即对临终患者提供全人、全程、全团队、全家庭、全社会的治疗理念，予以“身、心、社、灵”全方位的照护。该理念最早始于英国上世纪60年代，英国桑德师医生创办了著名的临终关怀机构，为癌症患者建立一个“像家而比较不像医院的地方”，让垂危患者在生命末期得到舒适的照护。1988年7月天津医学院临终关怀研究中心成立，成为我国首个开展安宁疗护服务的机构。
2012年，上海一位高中语文老师目睹其父亲在癌症晚期的痛苦和四处求医的无助，写信给上海市政府，呼吁对重症末期患者的关注，得到上海市委市政府的高度重视，由此上海将“安宁疗护工作”写入了政府工作报告，作为上海市政府实事项目来推进。2012年上海18个试点单位开设舒缓医疗服务，建立起社区居家、机构病房和家庭病房的“三床联动”机制，两年内试点单位迅速扩展至76家。截止2022年7月15日，上海全市开展安宁疗护服务的机构已达261家，相当于上海每10万常住人口拥有1.09家安宁疗护机构，居全国安宁疗护试点地区榜首。政府提供的安宁疗护服务作为一种让群众得实惠的全方位、多维度的贴心服务，是老龄化社会下上海的温暖底色，也是上海社会文明的重要体现。
宁波市从2014年推出首个全面提供临终关怀的舒缓病区至今，截止2023年6月底，全市31家二级以上综合医院设置老年医学科，余姚市人民医院、宁波市鄞州区明楼街道社区服务中心等37家医疗卫生机构开设安宁疗护病区或床位。但由于临终关怀服务的规模和涉及范围比较小，专业性不够高，处于临终关怀需求巨大却无法满足的矛盾状态。
截止2022年底，宁海县常住人口695958人，60岁以上15.9万人，占22.85%。全县在册肿瘤病患38768人，占5.6%。晚期肿瘤患者加上其他临终关怀的病患，每年需要临终关怀的需求量加速增长。我县自2021年开始推广安宁疗护服务，仅设立县中医医院及四家乡镇卫生院开展安宁疗护病区，由于社会和文化差距的原因，导致该项工作开展未能达到如期的效果。
二、存在问题
目前，我们正在积极开展临终疗护，但是医疗系统盈利性与临终关怀公益性之间的矛盾也使开展安宁疗护服务面临着诸多困境：
一是安宁疗护病区价值的评价标准不同。安宁疗护病区，到底是社会公益性病区还是经济创收性病区？如果以后者作为评价标准，就会严重影响该病区的可持续发展。如余姚人民医院舒缓病区，由于院领导更换，新领导对该病区进行了绩效考核，舒缓病区立马由先进科室变成了拖后腿科室，并于2020年1月被撤并到康复科，原科室人员解散。虽然康复科兼负临终关怀职责，但已流于形式。虽然该病区仍在接收临终患者，但在疗护的专业性上无法和当初的舒缓病区相提并论。
二是考核标准带来的更多负面影响。医院的收益主要靠检查项目。由于安宁疗护强调姑息治疗，药物成为病区的主要收益来源。如果医院以创收作为考核标准，则会给临终疗护科室带来巨大压力，在明知检查无用的情况下要求科室降低药物与检查项目的比重，客观上影响了医生对病人的用药治疗，甚至还会造成相关医护人员在医院自我认可程度上的挫败感。
三是安宁疗护服务缺少明确的收费标准。根据《宁波市医疗保障局 宁波市卫生健康委员会关于基本医疗保险长期住院和安宁疗护费用按床日DRG付费的试行通知》（甬医保发〔2021〕27号）文件精神要求，对于无治愈希望、病情不断恶化，KPS评分50（含）以下，且住院天数不超过3个月的病例纳入安宁疗护床日付费管理。因患者的生存期评估、生理舒缓、心理护理等服务的费用都无法量化计算，从而使机构在收费方面举步维艰。护理服务没有收费标准，可安宁疗护实际上比各级互利的内容和范围都复杂的多，医护团队花费大量时间和精力为患者提供的，但是它又不属于特级护理，不能按照特级护理的标准收费。真正体现安宁疗护特色的项目如芳香疗法、音乐疗法、人文关怀以及心理疏导等，尚未纳入医保，需患者自付。安宁疗护机构和科室未形成针对性绩效评价，医护人员的积极性也会受到影响。
四是缺乏具有临终疗护专业技术的医护人员。除了上述几家机构的医护人员具备一定的临终关怀专业知识技术，其他医院鲜少注重培养相关医护人员。但这几家构的专业医护人员数量有限，相比临终患者的数量而言还远远不够。
五是医共体单位对安宁疗护可供资源非常薄弱。乡镇卫生院由于老百姓对基层单位医疗信任度不够，医务人员紧缺、对麻醉药品使用经验不足，志愿者和心理师等补充资源不足等因素，打击了开展安宁疗护的信心。
三、建议对策
一是提高民众及医务人员对于安宁疗护理念的知晓和接受度。我们要纠正的理念是，抢救的是“生命”，并非“濒死期”。大部分患者和家属面对临终时，难以接受“安宁疗护”的理念。很多人往往选择倾尽全力去治疗和抢救，但这最终并不能有效缓解病人的痛苦，反而给患者及家属带来精神恐惧和思想压力，同时造成社会医疗资源的浪费。要明确安宁疗护的权利属性，以及“无效医疗”的定义，并规定安宁疗护的服务程序，为安宁疗护的医生执业、机构设置、医疗保障救助等提供法制保障，实现终末期患者的“善终”。
二是加大政策支撑力度。在政府加大专项资金扶持的同时，鼓励社会投资建设有安宁疗护需求的养老和照护机构。建议通过红十字或慈善机构，呼吁社会力量加入，招募慈善基金用于对临终事业的关心关爱。同时，培育社工和志愿者队伍。通常临终病患已经失去治疗意义，需要有更多安宁疗护服务的社工、志愿者参与到病患的照护中来，因此，对社工及志愿者开展专业性的培训和指导尤为重要。慈善基金的注入，也是对政策外的补充。
三是安宁疗护团队专业人才短缺，仍是各医疗机构面临的共同问题。从事安宁疗护的医生多由肿瘤科、老年科医生担任，护士多从“通用型”护士转型而来，在日常生活料理、完成常规医嘱之外，对患者的整体管理、积极沟通及临床决策、多学科协调存在困难。据了解，我县在册二级心理咨询师19人，三级心理咨询师43人，各类心理教育执证32人。建议通过政策导向确保就业待遇，可以吸引到更多的医务人员加入到安宁疗护服务队伍中来，也可以吸引到更多执证的志愿者、社工。
四是加大传媒发挥积极正面的宣传作用。由于社会上对临终关怀相应知识的普及度较低，公众对临终关怀的知晓程度不足，对于医护人员从事相关工作造成一定的误解和困难。临终关怀事业是一项有利民众的崇高事业，通过医护人员的悉心照顾，使晚期肿瘤患者在生命终结时能够体面、安心、平静地离去。媒体应发挥重要的媒介作用，普及相关医疗知识，告知公众肿瘤病人需要社会群体的关爱，将临终关怀这一人文概念传播给广大群众。
五是开展生命教育。多形式加强对公众的宣传教育，将生命教育纳入中小学校健康教育课程，列入老年大学及社区老年教育课程内容，面向老年人及其照护者开展生命教育进机构、进社区、进家庭活动，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。建议通过培训机构（如宁海卫生进修学校）开展继续医学教育等，加强在职医务工作者的安宁疗护专业能力，并明确职业晋升路径，加强专业人才的道德素质教育。