一、上半年工作开展情况

（一）聚焦“党建维度”，凝聚强大合力

坚持“第一议题”学习制度，重点加强了习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大及历次全会精神、习近平总书记考察浙江重要讲话精神和关于医疗保障工作重要指示批示精神的学思践悟，引导全体党员干部履职尽责、担当作为，持续营造干事创业浓厚氛围。深入贯彻中央八项规定精神，一体推进“学查改”，推动作风建设和效能建设持续提升。落实全面从严治党主体责任，定期专题研究党风廉政建设和清廉医保建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，开展岗位廉政风险排查防控工作。

（二）聚焦“民生维度”，兜牢保障底线。一是推进全民参保扩面。坚持推进“全民医保”城市建设，全面落实基本医保参保长效机制。强化分类施策，聚焦新业态从业群体，积极对接邮政，督促企业对快递物流新业态从业者进行参保。扎实推进“一人一档”参保核查动员，夯实“数据找人”基础，主动协调税务部门排摸24年城乡医保未参保人员。截至6月底，宁海县户籍人口基本医保参保率保持在99.5%以上。做实困难群众资助参保，确保“应保尽保”“应免尽免”。二是完善兜底保障机制。健全困难群众医疗救助长效机制，推动困难群众追溯报销。推进困难群众高额医疗费用化解，减轻困难群众家庭医疗费用负担。充分发挥“天一甬宁保”在防范因病致贫、因病返贫方面的补充作用，进一步优化保障责任。三是深化长护保险制度。优化“入户助浴”特色服务，加强护理服务供给，落实护理人员技能、政策培训，提升护理人员技能水平和职业素养。加强护理机构监督管理。

（三）聚焦“运行维度”，提升保障水平。一是加强基金运行管理。进一步加强两定机构准入管理，完成2024年度定点医疗机构年度考核工作，健全医保基金运行指标评价体系和机制，严格基金预算管理，确保医保基金安全运行。二是深化医保付费管理。完善医保付费总额预算管理机制，完成2024年度门诊总额预算管理和住院DRG点数付费年度结算。贯彻落实DRG方案2.0版,优化病种分组结构，进一步完善付费规则。健全医保付费监测预警机制，完善住院DRGs三色预警机制，上半年，全县定点医药机构均未触发预警约谈。推进医疗机构收费系统改造，引导定点医疗机构加强内部管理，进一步规范诊疗行为。三是推进医药价格管理。贯彻落实国家和省药品耗材集中带量采购政策，指导公立医疗机构完成各批次产品的报量、签约、执行和在线结算工作。持续深化口腔种植医疗服务提质降费专项治理，进一步减轻群众看病就医负担。推进医保药品追溯码信息采集应用，全县定点医药机构接口开通率100%，督促定点医药机构及时上传医保药品追溯码信息。

（四）聚焦“安全维度”，推进专项整治。一是专项检查靶向发力破难题。上半年，我局围绕医保基金管理突出问题专项整治工作有关部署要求，重点深入推进定点医药机构违法违规使用医保基金、专项审计问题等自查自纠及“回头看”工作。与象山县医保局开展定点医药机构综合巡查异地交叉检查。开展“临点行动”和夜巡“两挂”专项行动。对全县医保基层服务站所、定点医药机构、长期护理保险定点机构开展现场督导调研，完成率100%。二是日常监管多措并举筑防线。以“日常监管+智能监管”为抓手，不断深化多部门协作，全面筑牢医保监管防线。依托“智慧医保”平台，对医保结算疑点数据实时拦截。推进云监管和实名制管理。三是集中宣传多维覆盖造声势。制定《宁海县2025年医保基金监管集中宣传月活动方案》，以“医保基金安全靠大家”为主题，通过走访恳谈、宣传资料发放、签订承诺书、曝光典型案例、政策宣讲等多维度、多渠道开展基金监管宣传季活动，全面营造全社会共同参与和自觉维护医保基金安全的浓厚氛围。积极开展医保码宣传推广工作，走进医院、社区、学校等场所开展现场宣传活动。

（五）聚焦“服务维度”，提升经办质效。一是完善经办体系夯基础。做优医保三级经办体系，做实医保“无忧办”服务场景，深化“医保+”经办合作模式，拓展医保服务网点，实现医保经办“就近办”。全力推广移动支付，扩大加快“刷脸”终端在定点医疗机构全覆盖范围，实现“无卡就医、秒级结算”。二是深化“一件事”改革破壁垒。扎实推进2025年医保领域“ 高效办成一件事”重点事项，依托全国统一的医保信息平台，聚焦企业和参保群众需求，通过跨部门数据共享、系统互联、业务联办，主动提供医保衍生服务及个性化服务。三是优化经办流程提效能。持续优化“医保工具箱”平台，加大宣传推广。持续推进医疗机构开通门诊慢特病扩增病种跨省直接结算服务，让群众异地就医更便捷。持续推行政务服务“好差评”管理，确保“网上办”“掌上办”达到100%。

二、下半年工作计划

（一）突出政治引领，在效能建设上再提升

深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，持续深化学习教育，严格落实中央八项规定精神。深入践行“四下基层”和“大走访大调研大服务大解题”，及时回应群众关切，切实解决群众所想所需所盼。以强化内控机制为核心,全面推进经办服务标准化与规范化建设。

（二）扎实参保扩面，在民生保障上再升级

持续扩大宣传覆盖面和精准度，充分依托基层经办力量、基层服务网点、网格员等力量，走村入户进行面对面宣传动员。开展精准分类、分群体个性化宣传，组织经办人员到大企业、佛学院等地开展现场参保宣传，充分调动群众参保缴费积极性，全力营造“人人想参保 人人愿参保”的良好氛围。聚焦困难群众，持续落实资助参保。对符合条件的困难群体实施100%资助参保。

（三）加大改革力度，在医药服务上再突破。继续跟踪我县药品和耗材集中带量采购运行以及药品价格管理的工作，加强对各定点医疗机构业务指导工作力度，促进带量工作平稳运行。 持续完善医保付费总额预算管理机制，推动落实DRG方案2.0版。严格基金预算管理，加强付费动态监测，推动药品耗材追溯码全场景应用。  

（四）推进专项整治，在基金监管上再深化。深入推进医保基金管理突出问题专项整治，抓好现场督导、“回头看”等行动发现问题的查处和整改工作。持续开展医保基金监管宣传季活动，扩大宣传覆盖面和影响力。持续深化“互联网+”监管，推进智能审核、智能场景监控、大数据反欺诈“三位一体”监管系统建设。落实医保支付资格管理，推动信用体系建设。

（五）坚持便民惠民，在经办水平上再提高。推动医保数字化服务创新，持续推广医保码、移动支付、电子处方流转，构建全流程线上服务体系。推进“刷脸”终端在定点医疗机构全覆盖。持续优化“医保工具箱”平台，深化“医保经办+”合作体系建设，提升医保服务站标准化建设。加大基层政策宣讲和业务培训，持续提升经办人员能力素质，推进医保政务服务标准化、规范化、注重全生命周期服务保障，持续深化“一件事”改革。