一、参（续）保对象

城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保对象是指未参加本县职工医疗保险的以下四类人员：

1.本县户籍，6周岁以下婴幼儿（以下简称婴幼儿）。

2.本县范围内各类中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生，本县户籍6周岁（含）以上18周岁（含）以下未在本县入学的其他未成年人，两类人员统称中小学生。

3.在本县居住的非本县户籍人员，可持本县有效居住证参加我县居民医保。在本县居住的非本市户籍人员可持本县有效居住证参加我县居民医保，其中0-6个月新生儿，其父母一方已参加本县职工医保累计缴费满1年且当前职工医保待遇正常的，可由父母一方持户口本、出生医学证明及父母一方的本县有效居住证为其办理参保手续。上述对象参加我县城乡居民医疗保险时，不能重复参保，个人缴费标准及财政补助标准与本县户籍人员相同。

4.本县户籍18周岁以上的城乡居民（以下简称成年居民）。

二、缴费标准

注：本县户籍学生中重点优抚对象、一级和二级残疾人、低保对象、国家供养对象（包括“五保”人员、“三无”人员及孤儿）、低保边缘家庭成员，其个人应缴纳的医疗保险费由政府全额资助。政府资助参保对象的资格确认以办理参保登记日民政、残联等部门信息为准，个人无需另外申请。

三、医保年度

城乡居民医保实行按年度参保缴费和享受待遇。城乡居民医保年度为1月1日至12月31日。

四、参（续）保缴费方法

(一)年度集中参保启动前已参加2022年度城乡居民医保的人员，无需重新办理参保手续（参保身份发生变化或户籍信息有变化的人员除外）,其他各类居民应在2022年9月15日至12月25日（窗口现场办理仅限工作日），通过以下几种方式办理参保手续：

1.参保人员可随带身份证原件至宁海县医保中心、街道（乡镇）便民服务中心窗口办理参保手续，由他人代办的，需携带代办人身份证。

2.可下载“浙里办”APP，由参保人本人或亲友办理城乡居民参保手续。

（二）完成城乡居民医保参保手续后，请通过以下渠道缴费：

1.通过“宁波税务”公众号、支付宝、“浙里办”APP、“宁波税务”APP和“宁波市电子税务局”官网进行线上缴费。

2.参保人原委托银行代扣代缴的，原签订的委托银行代扣协议继续有效，参保人新参保的、新增或变更签订委托银行扣缴协议的可到相应银行的各营业网点办理，并从协议银行账号扣款。

3.参保人以现金形式缴费的，可到相应银行各营业网点柜面凭居民身份证缴纳。

（三）由于各种原因在年度参保（续保）缴费期内漏保的居民，可在城乡居民医保年度中间到户籍所在地的县级医保经办机构补办参保缴费手续，参保缴费时间为每月1日至27日（节假日除外），自缴费月起的第三个自然月开始至同期医保年度末享受城乡居民医保待遇。

其中因下列原因补办参保缴费手续的，自补办的次月起（新生儿自出生之日起、个人缴费由政府全额资助的困难群众自身份审核通过当月起）至当年度末享受城乡居民医疗保险待遇:

1.职工医疗保险参保中断次月起三个月内转入人员。

2.部队转业（复员）转入本县户籍（学籍）次月起三个月内人员（需提供户籍学籍从部队转入证明）。

3.本县户籍年度内新出生婴儿在出生次月起3个月内的参保人员。其中新生儿出生后办理参保缴费手续跨医保年度的，其出生之日所在年度与下一年度分别为两个独立的医保年度，均按全年缴费标准缴纳医疗保险费，方可享受对应年度的医保待遇。

（四）本县中小学生由所在学校统一向对应医保经办机构办理参保手续并通知学生进行缴费。

五、医疗保险待遇

（一）待遇范围

城乡居民医保待遇包括门诊治疗（含急诊，下同）、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、转外地就医、院外检查（治疗）、生育医疗费、大病保险补助等待遇。城乡居民医保分别设立门诊治疗、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗的医疗费最高支付限额，年度内分别累计发生的医疗费超过最高支付限额以上部分，城乡居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不再支付。

（二）门诊医疗待遇（符合医保基金支付范围内医疗费最高支付限额为4000元）

门诊医疗待遇按医疗机构类别设置不同的医保基金支付比例，医疗机构分为社区卫生服务机构（含乡镇卫生院，下同）、其他医疗机构、三级医疗机构三类。

（三）门诊特殊病种治疗待遇

1.参保人员年度内发生的门诊特殊病种治疗医疗费，婴幼儿及学生医保基金支付80%，个人自付20%；成年居民医保基金支付70%，个人自付30%；最高支付限额为25万元。

2.门诊特殊病种治疗的具体项目包括：

（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗;（9）癫痫治疗。

（四）住院医疗待遇

住院医疗待遇按成年居民、未成年居民（婴幼儿及学生）两类设置不同的医保基金支付比例：

（五）大病保险和特药大病待遇

合规医疗费用是指一个结算年度内，参保人员个人发生的住院和特殊病种治疗的医疗费中按规定需由个人自付（含乙类药品和乙类医疗服务项目及材料个人先自付部分、住院起付线部分、住院起付线以上个人按比例承担部分和门诊特殊病种个人按比例承担部分）的费用,以及使用浙江省大病保险特殊药品等的费用。

一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分和在一个医保年度内参保人员发生的特药大病费用纳入补偿范围，分别由大病保险和特药大病保险资金按下列比例予以支付：2万元以上部分至最高限额部分50万元（含），大病保险支付70%。参保人员属于医疗救助对象范围的，年度内超过1万元部分，大病保险支付80%，无最高限额。  

（六）转外地就医待遇

本县参保人员在浙江省内其他城市医保定点医疗机构临时就医的，无需办理备案，可直接刷卡（或医保电子凭证，下同）就医结算，医保基金支付比例以本市就医待遇为基础，下浮10%。

参保人员因疾病诊治需要，转至浙江省外医保定点医疗机构就医的，应由本市指定医院副主任以上职称医师出具转外就医意见，并按规定办理转外就医备案，一次备案有效期为12个月。参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的，就医地区域范围为境内当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。

转往省外已接入国家异地就医结算系统的定点医疗机构就医的，住院医疗费和普通门诊费用可按“就医地目录、参保地待遇”使用“医保电子凭证”或社会保障卡直接就医结算。省外门诊特殊病种费用仍需由个人现金支付后回宁波当地申请特殊病种零星报销。

宁波市外住院或门诊特殊病种治疗发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在住院医疗待遇、门诊特殊病种治疗项目治疗待遇规定基础上，按以下三种情况下浮医保基金支付比例：

（七）院外检查（治疗）待遇

参保人员住院期间进行院外检查（治疗）发生的符合规定的医疗费实行单独记账，不计入年度医疗费累计，按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例：婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担。住院医疗费累计超过最高支付限额后，院外检查（治疗）医疗费由个人承担。

（八）生育医疗待遇

参保人员在城乡居民医保待遇享受期内发生的，符合国家计划生育政策的生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费），按城乡居民医保待遇享受。已享受城乡居民医保生育医疗待遇的，不重复享受职工未就业配偶的生育定额补偿待遇。

（九）慢性病配药管理

定点医疗机构治疗12种常见慢性病的一般常用药品可按规定适用于长期处方。根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内，根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。适用长期处方的慢性病病种及药品范围按照《关于进一步做好城乡居民医保慢性病门诊保障工作的通知》执行。

六、就医结算办法

（一）就医管理

1.门诊、门诊特殊病种治疗、住院就医。参保人员在浙江省内定点医疗机构就医的可直接使用“医保电子凭证”或社会保障卡就医结算。

2.转浙江省外就医。由二级及以上定点（协议）医疗机构副主任以上医师出具转院证明，到转诊医疗机构服务台办理备案核准手续。

3. 参保人员因长期驻外工作、异地长期居住、异地安置等原因需要办理长住外地（含省内和省外）就医备案的，对长住外地的时长要求缩短为3个月。长住外地就医备案生效时间调整为由参保人员自行确定（生效时间不早于备案时间），备案自生效之日起3个月内不得撤销。

参保人员办理长住外地备案后,相关就医待遇按以下规定执行：

（1）在长住地就医的，医保基金支付比例与在本市就医待遇相同；

（2）因各种原因离开长住地，在浙江省内其他城市（含宁波市）医保定点医疗机构临时就医的，可直接刷卡就医结算，医保基金支付比例以本市就医待遇为基础，下浮10个百分点；

（3）因疾病诊治需要离开长住地，经长住地二级及以上医保定点医疗机构出具转外就医意见，到浙江省外其他城市医保定点医疗机构就医的，医保基金支付比例以本市就医待遇为基础，在三级医疗机构就诊的，下浮10个百分点；在二级及以下医疗机构就诊的，调整为下浮20个百分点。无转外就医意见的，医保基金支付比例在上述基础上再下浮10个百分点。

4.特殊病种核准。由县级以上医疗机构副主任以上医师提出诊断和特殊病种备案表，随带病历本及相关疾病诊断资料到所在定点（协议）医疗机构服务台或宁海县医保中心窗口办理核准手续。

（二）特殊病种就医医院

1.县内：宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县深圳中心卫生院（仅限精神病病种）、宁海同瑞医院（仅限精神病病种）；

2.异地居住就医需在当地医保定点（协议）二级及以上医疗机构就医；

3.转省外就医需在当地医保定点（协议）三级医疗机构就医；

4.精神疾病类特殊病种需在当地医保定点（协议）精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科就医。

（三）零星报销的规定

参保人员转外地、异地定居定点就医等发生的符合基金支付的医疗费用，应及时到宁海县医保中心窗口办理报销。报销时限在医疗机构结算票据出具之日起12个月内，逾期不再受理，所发生的医疗费用由个人自理。

申请零星报销时，参保人员应提供：

1.出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、费用明细清单汇总；

2.参保人的医保证历本和社会保障卡（或身份证）；委托他人代办的，须提供代办人身份证。

3.未成年人还需提供户口簿（或出生证）。

4.若使用需要诊断意见或者化验指标的药品及医疗服务，则需提供相关资料。

零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和参保人员身份确定。零星报销的药品、医疗服务项目及支付标准均按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务价格手册》规定执行。